20 Jahre Erstattungskodex - eine Erfolgsgeschichte

Geht man noch weiter zurück, waren bereits seit 1932 mit der Anleitung zur wirtschaftlichen Arzneiverordnung und ab 1949 mit dem Österreichischen Spezialitätenverzeichnis Broschüren für Verordner*innen in Österreich im Umlauf, die das Ziel hatten, die Verschreibung von Arzneimitteln möglichst ökonomisch zu gestalten.

Abbildung 1: Drei Vorläufer des Erstattungskodex: Anleitung zur Wirtschaftlichen Arzneiverordnung von 1932, Österreichisches Spezialitätenverzeichnis von 1949 und Heilmittelverzeichnis (Ausgabe von 1992).

Welche Ziele werden mit dem EKO verfolgt?

Mit dem EKO wurde und wird das Ziel verfolgt, die Versorgung von Versicherten mit hochwertigen Arzneimitteln zu ökonomisch vernünftigen Preisen sicherzustellen. Er ist damit ein Hilfsmittel zur Umsetzung der Richtlinien über die ökonomische Verschreibweise von Heilmitteln und Heilbehelfen (RöV), die festlegen, dass Verschreibungen zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen. Vor allem das Ampelprinzip (bevorzugte Verordnung von Präparaten in der Reihenfolge Grüner Bereich, Gelber Bereich, Roter Bereich) und der Kostenvergleich verschiedener Präparate werden mit dem EKO stark vereinfacht.

Abbildung 2: Der Erstattungskodex im Laufe der Zeit: Umschlagseiten der gedruckten Ausgaben des Erstattungskodex von 2005 (als Heilmittelverzeichnis NEU), 2015 und 2025.

Wie ist der EKO aufgebaut?

Der EKO stellt gemäß dem Allgemeinen Sozialversicherungsgesetz (ASVG) ein Verzeichnis dar, in das jene in Österreich zugelassenen, erstattungsfähigen und gesichert lieferbaren Arzneispezialitäten aufzunehmen sind, die nach den Erfahrungen im In- und Ausland und nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft eine therapeutische Wirkung und einen Nutzen für Patient*innen im Sinne der Ziele der Krankenbehandlung (§ 133 Abs. 2) annehmen lassen (vgl. § 30b Abs. 1 Z 4 ASVG).

Abbildung 3: Kategorisierung von Arzneimitteln in Österreich inkl. Einschränkungen hinsichtlich der Verordnung auf Kosten von Krankenversicherungsträgern.

Der EKO gliedert sich in folgende drei Bereiche (siehe auch Abbildung 3):

• Grüner Bereich: Arzneispezialitäten, deren Abgabe ohne vorherige Bewilligung des chef- und kontrollärztlichen Dienstes aufgrund ärztlicher Verschreibung medizinisch und gesundheitsökonomisch sinnvoll und vertretbar ist
• Gelber Bereich: Arzneispezialitäten, die einen zusätzlichen therapeutischen Nutzen für Patient*innen aufweisen und die aus medizinischen oder gesundheitsökonomischen Erwägungen nicht in den Grünen Bereich aufgenommen werden
  • Dunkelgelber Bereich (RE1): eine Verschreibung darf erst nach vorheriger Bewilligung des chef- und kontrollärztlichen Dienstes erfolgen, maßgeblich für die Erteilung der Bewilligung sind die angegebenen bestimmten Voraussetzungen
  • Hellgelber Bereich (RE2): bei Vorliegen der angegebenen bestimmten Verwendungen und Anfertigung einer RöV-konformen Dokumentation kann eine Verschreibung ohne vorherige Bewilligung des chef- und kontrollärztlichen Dienstes erfolgen
• Roter Bereich: Arzneispezialitäten, für deren Aufnahme in den Grünen oder Gelben Bereich des EKO ein vollständiger Antrag gestellt wurde (die Anführung in diesem Bereich ist zeitlich befristet)

Innerhalb des Gelben und Grünen Bereiches sind die Arzneimittel entsprechend dem anatomisch-therapeutisch-chemischen Klassifikationssystem (ATC-Code) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) gegliedert (siehe Abbildung 4), um die Übersichtlichkeit zu wahren und ein schnelles Auffinden zu gewährleisten. 

Abbildung 4: Aufbau des anatomisch-therapeutisch-chemischen Klassifikationssystems der WHO am Beispiel des Wirkstoffs Metformin (ATC-Code A10BA02).

In der Anlage B zur Österreichischen Arzneitaxe aufgeführte Stoffe für magistrale Zubereitungen gelten als Teil des Grünen Bereichs, es sei denn, sie werden ausdrücklich dem Gelben Bereich zugeordnet (siehe Liste im EKO) und unterliegen damit einer vorherigen Bewilligung.

Arzneimittel außerhalb des EKO sind grundsätzlich nicht erstattungsfähig. In Einzelfällen und bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen (z.B. wenn eine Behandlung mit Arzneispezialitäten aus dem EKO nicht durchgeführt werden kann), ist eine Verschreibung nach vorheriger Bewilligung des chef- und kontrollärztlichen Dienstes möglich.

Wie kommen Arzneispezialitäten in den EKO?

Das Verfahren zur Erstellung des EKO wird durch die Verfahrensordnung zur Herausgabe des Erstattungskodex nach § 351g ASVG (VO-EKO) geregelt. Dort sind neben den Regularien zur Aufnahme von Arzneispezialitäten auch z.B. die Verfahren zur Änderung der Verschreibbarkeit (z.B. Wechsel aus dem Gelben in den Grünen Bereich) oder zur Streichung aus dem Erstattungskodex enthalten.

Für die Aufnahme einer Arzneispezialität in den Grünen oder Gelben Bereich des EKO ist zunächst eine für Österreich gültige arzneimittelrechtliche Zulassung, eine Listung im Warenverzeichnis des Apothekerverlags (warenverzeichnis.apoverlag.at/,Bezahlschranke) sowie ein entsprechender Antrag an den Dachverband der Sozialversicherungsträger (DVSV) durch das vertriebsberechtigte Unternehmen Voraussetzung. Mit der Antragstellung befindet sich das gegenständliche Arzneimittel bis zum Abschluss des Verfahrens im Roten Bereich des EKO.

Im DVSV findet dann eine umfangreiche Prüfung der jeweiligen Arzneispezialität statt, die Evaluationen zu pharmakologischen, medizinisch-therapeutischen sowie gesundheitsökonomischen Aspekten umfasst. Oberste Priorität in der Bewertung hat die Beurteilung des Nutzens für Patient*innen. Dabei wird der DVSV von einem unabhängigen und weisungsfreien Expertengremium, der Heilmittel-Evaluierungs-Kommission (HEK) beraten. Anhand der HEK-Empfehlung entscheidet der DVSV, ob ein Arzneimittel die Kriterien zur Aufnahme in den EKO erfüllt oder nicht. Im ersten Fall erfolgt die Aufnahme in den Gelben oder Grünen Bereich, im zweiten Fall erfolgt die Streichung aus dem Roten Bereich.

Ein Streichungsverfahren durch den DVSV wird z.B. eingeleitet, wenn Verfügbarkeitsprobleme (z.B. fehlende Lieferbarkeit über einen längeren Zeitraum) oder eine nicht mehr gegebene Wirtschaftlichkeit (z.B. zu hoher Preis im Vergleich zu vergleichbaren wirkstoffgleichen Präparaten) eintreten.

Warum werden neue Arzneimittel nicht automatisch in den EKO aufgenommen?

Häufig wird bemängelt, dass in Österreich der Zugang zu neuen Arzneimitteln aufgrund von bürokratischen Hürden erst mit einer erheblichen Zeitverzögerung möglich ist und dadurch ein innovationsfeindliches Klima vorherrsche.

Dieser Vorwurf hält aber einer genaueren Betrachtung nicht stand. Denn neu bedeutet in diesem Zusammenhang nicht automatisch innovativ oder besser. Im Zuge der behördlichen Arzneimittelzulassungsprüfung wird lediglich die Wirksamkeit eines neuen Wirkstoffs geprüft, nicht aber der Zusatznutzen zu bereits vorhandenen Therapiealternativen. Genau dieser Zusatznutzen – der in dem oben skizzierten Prozess im Zuge des Antrags auf Aufnahme in den EKO evaluiert wird – ist aber entscheidend dafür, was sich das solidarisch finanzierte Sozialversicherungssystem in Österreich neue Therapien kosten lassen kann, wenn es langfristig finanzierbar sein will, denn jeder Euro kann nur einmal ausgegeben werden. Geld, das in neue Therapien fließt, fehlt dann an anderen Stellen. Daher ist auch die bereits erwähnte gesundheitsökonomische Evaluation ein elementarer Bestandteil der EKO-Aufnahmeprüfung für neue Arzneimittel.

Ein zweiter Aspekt in diesem Zusammenhang ist die Tatsache, dass immer mehr pharmazeutische Unternehmen gänzlich auf einen Antrag auf Aufnahme in den EKO verzichten, um die Aufnahmeverhandlungen und die damit einhergehende medizinisch-ökonomische Evaluierung nicht durchlaufen zu müssen. Die Unternehmen können dann ihre Preise alleine und unabhängig von der medizinisch-ökonomischen Realität festlegen und haben trotzdem die Möglichkeit verordnet zu werden, z.B. wenn es sich um Therapien ohne Konkurrenz handelt und medizinische Notwendigkeit besteht. In diesen Fällen ist die ausführliche Prüfung auf Sozialversicherungsseite – wie immer bei der Verordnung von Präparaten außerhalb des EKO – notwendig, um einen ungebremsten Ausgabenanstieg für nicht-evaluierte neue Präparate zu vermeiden.

Wie viele Präparate sind im EKO gelistet?

In der ersten Ausgabe des EKO (01/2005) waren insgesamt 5.109 Packungen[1] aufgeführt (ohne Berücksichtigung des fluktuierenden Roten Bereichs), wobei 4.503 Packungen auf den Grünen Bereich und 606 auf den Gelben Bereich entfielen. Fünfzehn Jahre später (01/2020) wurde mit insgesamt 7.121 Packungen (Grüner Bereich: 5.852, Gelber Bereich: 1.269) der bisherige Höchstwert erreicht, im Vergleich zur Erstausgabe war dies ein Anstieg um rund 39% an gelisteten Packungen. In der aktuellen Ausgabe (01/2025) finden sich insgesamt 6.859 Packungen (Grüner Bereich: 5.543, Gelber Bereich: 1.316). Der leichte Rückgang im Vergleich zu den Vorjahren (siehe Abbildung 5) ist vor allem darauf zurückzuführen, dass viele Präparate aus dem Grünen Bereich nach einer gewissen Zeit der Nichtlieferbarkeit aus dem EKO gestrichen werden mussten. Die angespannte Situation im Bereich der Arzneimittelverfügbarkeit hält noch immer an. Aktuelle Informationen zur Lieferbarkeit von Arzneimitteln werden vom Bundesamt für die Sicherheit im Gesundheitswesen (BASG) unter medicineshortage.basg.gv.at zur Verfügung gestellt. Diese Informationen sind auch in die App EKO2go integriert.

Abbildung 5: Entwicklung der Anzahl an Packungen im EKO 2015–2025 (jeweils Jänner) nach Boxenzugehörigkeit (Gelber und Grüner Bereich, ohne Parallelimporte). 

Wie lässt sich auf die Inhalte des EKO zugreifen?

Die Inhalte des EKO sind auf mehreren Wegen verfügbar. Neben der gedruckten Version, die ärztlichen Vertragspartner*innen am Jahresanfang zur Verfügung gestellt wird, gibt es auch eine pdf-Version des Druckwerks (abrufbar unter www.sozialversicherung.at). Bei beiden Versionen ist zu beachten, dass sich Inhalte (Preise, verfügbare Arzneimittel, Regelkomponenten usw.) innerhalb des Jahres verändern können und daher die Aktualität im Jahresverlauf nicht mehr vollständig gegeben ist. Die rechtsverbindlichen Änderungen im EKO werden monatlich im Rechtsinformationssystem des Bundes (RIS) bekanntgegeben (abrufbar unter www.ris.bka.gv.at/Avsv/). Im monatlich erscheinenden Informationsblatt Neu im EKO informieren wir Sie über Änderungen im EKO. Die Publikation ist auf den Seiten des VP-Portals (www.gesundheitskasse.at/aussendungen) abrufbar und im VP-Newsletter Meine Partner-News enthalten. 

Abbildung 6: Darstellung der EKO-Inhalte bei verschiedenen Zugangswegen anhand eines Metformin-Präparats (1.000 mg, 60 Stk.) und der wirkstoffgleichen Alternativen. Links: Infotool; rechts oben: Druckwerk/pdf-Datei; rechts unten: EKO2go.

Stets aktuell sind die Informationen, die im kostenlosen Infotool zum Erstattungskodex (www.erstattungskodex.at) enthalten sind. Dieses komfortable Online-Tool ermöglicht die Suche nach Arzneimittel- oder Wirkstoffnamen sowie ATC-Codes und zeigt sofort vergleichbare Präparate im wirkstoffgleichen (ATC-Ebene 5) oder wirkstoffähnlichen (ATC-Ebene 4) Bereich unter Berücksichtigung der Ökonomie an. Für mobile Geräte wie Smartphones oder Tablets steht die App EKO2go zur Verfügung. Neben den Vorteilen des Infotools sind zusätzlich weitergehende aktuelle Informationen zu den Arzneispezialitäten wie die jeweiligen Fachinformationen und Hinweise zur Lieferbarkeit verfügbar, was die App zu einem wertvollen Begleiter macht. Die Inhalte des EKO inklusive Ökotool sind auch in die Ordinationssoftware integriert.

Wie sieht das derzeitige Verordnungsgefüge aus?

Wie Abbildung 7 zeigt, entfällt der überwiegende Anteil der Arzneimittelverordnungen auf Kosten der ÖGK nach wie vor auf Präparate aus dem Grünen Bereich: 86,7% der verordneten Packungen stammen aus diesem Bereich, diese waren aber nur für 34,7% der Arzneimittelkosten verantwortlich. Gegenteilig verhält es sich mit den Verordnungen aus dem Gelben Bereich: Hier stehen 11,5% der Verordnungen 53,5% der verursachten Kosten gegenüber, wobei der Großteil der Kosten auf den Dunkelgelben RE1-Bereich entfällt (6,4% der Verordnungen und 45,3% der Kosten). Ebenfalls eine große Diskrepanz zwischen Verordnungen und verursachten Kosten findet sich bei den Präparaten außerhalb des EKO: hier sind rund 1,8% der Verordnungen für 11,4% der Kosten verantwortlich. Verordnungen aus dem Roten Bereich spielen sowohl mengen- als auch kostenmäßig kaum eine Rolle.

Abbildung 7: Kosten- und Verordnungsanteile von Arzneimitteln auf Kosten der ÖGK in Abhängigkeit vom EKO-Status. Quelle: maschinelle Heilmittelabrechnung, Leistungszuständigkeit ÖGK, Abrechnungsjahr 2023, Basis: KVP exkl. USt. ohne Berücksichtigung von Preismodellen und Arzneimitteln ohne ATC-Zuordnung.

Die Abweichungen zwischen der Anzahl der Verordnungen und den dadurch entstandenen Kosten in den unterschiedlichen EKO-Bereichen lassen sich durch die unterschiedlichen Kosten pro Packung[1] erklären (siehe Tabelle 1): Während eine Packung aus dem Grünen Bereich mit durchschnittlich 15,56 € zu Buche schlug – die niedrigen Packungskosten in diesem Bereich werden beispielsweise durch die Verfügbarkeit kostengünstiger Nachfolgepräparate (Generika und Biosimilars) ermöglicht –, kostete die durchschnittliche Packung aus dem Dunkelgelben RE1-Bereich 277,60 € – hier befinden sich überwiegend neuere Präparate ohne Generika- oder Biosimilarkonkurrenz. Bei Arzneispezialitäten aus dem Roten Bereich – in diesem Bereich befinden sich viele patentgeschützte Arzneispezialitäten, die auf eine Aufnahme in den EKO warten und in der Regel noch den vom pharmazeutischen Unternehmer selbst festgelegten Preis haben – kostete eine Packung durchschnittlich sogar 544,70 € und damit mehr als 35 Mal so viel wie eine Packung aus dem Grünen Bereich.

Diese Unterschiede in den durchschnittlichen Packungskosten sind der Grund dafür, dass in den RöV das bereits erwähnte Ampelprinzip zum Einsatz kommt, um schnell und sicher ökonomisch verordnen zu können: Erst wenn die Behandlungsoptionen aus dem Grünen Bereich ausgeschöpft wurden, sollten Präparate aus dem Gelben Bereich zum Einsatz kommen, wobei hier zunächst der Hellgelbe RE2-Bereich zu bevorzugen ist. Wenn auch im Gelben Bereich keine Präparate mehr zur Verfügung stehen, können im Einzelfall Präparate aus dem Roten Bereich oder von außerhalb des EKO zum Einsatz kommen, wobei hier der Bewilligungsvorbehalt zu beachten ist und im Zuge des Bewilligungsprozesses in der Regel die Vortherapien anzugeben sind und die medizinische Notwendigkeit ausführlich zu begründen ist (siehe oben).

Tabelle 1: Durchschnittliche Kosten pro Packung von auf Kosten der ÖGK verordneten Arzneimitteln in Abhängigkeit vom EKO-Status. Quelle: maschinelle Heilmittelabrechnung, Leistungszuständigkeit ÖGK, Abrechnungsjahr 2023, Basis: KVP exkl. USt., ohne Berücksichtigung von Preismodellen und Arzneimitteln ohne ATC-Zuordnung.

Die günstigsten EKO-Präparate im Grünen Bereich kosten weniger als 1 € pro Packung (Listenpreis, KVP exkl. USt.). Das derzeit teuerste EKO-Präparat ist Amvuttra^® Injektionslösung in einer Fertigspritze 25 mg/0,5 ml mit dem Wirkstoff Vutrisiran aus dem Dunkelgelben RE1-Bereich, das zur Behandlung von Polyneuropathien bei der hereditären Transthyretin-Amyloidose (hATTR) zum Einsatz kommt und pro Packung 100.612,35 € (Listenpreis, KVP exkl. USt.) kostet.

Fazit

Der EKO ist nach wie vor das Hilfsmittel, um die Verordnung von Arzneimitteln qualitativ hochwertig und ökonomisch durchführen zu können.

• Durch die Regeltexte im EKO ist der Arzneimittelzugang für Patient*innen sowie für Verordner*innen transparent und nachvollziehbar gestaltet.
• Durch die übersichtliche Gliederung wird eine Verordnung nach den Vorgaben der RöV ermöglicht:
  • Verordnung entsprechend dem Ampelprinzip (Grün vor Gelb vor Rot)
  • Verordnung von kostengünstigen Nachfolgepräparaten (Generika bzw. Biosimilars) bei Verfügbarkeit

Mit Hilfe der ökonomischen Arzneimittelverordnung wird das Solidarsystem der Krankenversicherung unterstützt und dadurch ermöglicht, dass auch weiterhin innovative, teure Therapien finanziert werden können, ohne an anderen Stellen Einbußen in der Behandlungsqualität hinnehmen zu müssen.