Mit der Bundesinnung der Friseure und Perückenmacher der Wirtschaftskammer Österreich hat die Österreichische Gesundheitskasse einen bundesweit gültigen Leistungskatalog zur Sachleistungsversorgung vereinbart. Seit 01.01.2023 erfolgt die Versorgung der Anspruchsberechtigten der ÖGK mit Perücken erstmalig mittels Gesamtvertrag bundeseinheitlich im Wege der Sachleistungsversorgung.
ÖGK Gesamtvertrag Perückenversorgung
Perückenversorgung
Die Versorgung erfolgt über Vertragspartnerbetriebe der ÖGK im Bereich Perückenversorgung. Das sind jene Mitgliedsbetriebe der Landesinnungen der Friseure und Perückenmacher in ganz Österreich, mit denen ein Einzelvertrag auf Basis des Gesamtvertrages abgeschlossen wird.
- Voraussetzungen für die Vertragserfüllung
Berufsrechtliche Mindestanforderungen und Qualitätsstandards
Die Betriebsinhaberin oder der Betriebsinhaber selbst bzw. die gewerberechtliche Geschäftsführerin oder der gewerberechtliche Geschäftsführer gilt als autorisierter Friseur und Perückenmache
- wenn die entsprechende Gewerbeberechtigung für Friseure und Perückenmacher vorhanden ist und wenn
- die Versorgung in den Betriebsstätten unter der Aufsicht der Gewerbeinhaberin bzw. des Gewerbeinhabers erfolgt.
- Vertragsansuchen / Vertragsvergabe
Das Vertragsansuchen ist in schriftlicher Form zu übermitteln. Hier finden Sie unseren Kontakt.
Folgende Unterlagen sind erforderlich:
- Gewerbeberechtigung als Friseur und Perückenmacher (GISA-Auszug)
Nach positiver Prüfung der Zugangsvoraussetzungen erhalten Sie den Einzelvertrag (in zweifacher Ausfertigung). Nach Übermittlung des von Ihnen unterschriebenen Einzelvertrages werden Sie schriftlich über die Vertragsvergabe, die berechtigten Leistungsspektren sowie über Ihre Vertragspartnernummer informiert. Der Gesamtvertrag ist Teil des Einzelvertrages.
Die Abrechnung mit der ÖGK ist verpflichtend auf elektronischem Weg durchzuführen. Hier finden Sie nähere Informationen zur Abrechnung.
- Verordnung und Abgabe
Die Abgabe von Perücken auf Rechnung des Krankenversicherungsträgers bedarf einer ärztlichen Verordnung oder einer Diagnose auf Basis einer Krankenanstalt.
Bei der Indikation „Haarausfall infolge von Strahlen- oder Chemotherapie“ kann die Verordnung von jeder Ärztin bzw. jedem Arzt (Allgemeinmedizin, Fachärzte jeder Fachrichtung) ausgestellt werden, wenn die Perücke in den „Standardkategorien“ (Kategorie I bis IV laut Gesamtvertrag) ausgeführt wird. Diese Versorgungen sind ohne Vorbewilligung direkt abrechenbar.
Eine fachärztliche Verordnung ist – bei Erstbezug - erforderlich, bei
- Perücken, die als Echthaarperücke gefertigt werden (Tarifkategorie V) – unabhängig von der Indikation. Hier besteht Vorbewilligungspflicht. Wird eine Echthaarperücke beantragt, muss der dermatologische Facharztbefund eine nähere medizinische Begründung für die Notwendigkeit der Echthaarperücke enthalten.
Für Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Geburtstages, das ist ein Tag vor dem 18. Geburtstag, können alle Arten von Perücken (auch Echthaar) abgegeben werden. Für Echthaar ist keine besondere medizinische Begründung erforderlich. - Perücken, die als Maßanfertigung gefertigt werden (Tarifkategorie VI) – unabhängig von der Indikation. Hier besteht Vorbewilligungspflicht. Aus dem Facharztbefund muss die Notwendigkeit dieser Maßanfertigung hervorgehen.
- Perücken bei Vorliegen der Indikation „krankhafter Haarausfall“. Hier besteht Vorbewilligungspflicht.
- Perücken bei Vorliegen einer anderen, als den genannten Indikationen. Aus dem dermatologischen Facharztbefund muss die vorliegende Indikation hervorgehen.
Beim Folgebezug kann die Verordnung von jeder Ärztin bzw. jedem Arzt (Allgemeinmedizin, Fachärzte jeder Fachrichtung) ausgestellt werden, wenn die Perücke beim Erstbezug auf Basis der Verordnung einer Fachärztin oder eines Facharztes für Dermatologie von der ÖGK bewilligt wurde, solange es zu keiner Änderung der Indikation oder der Ausführung kommt. Diese Versorgungen sind ohne Vorbewilligung vom Vertragspartnerbetrieb direkt abrechenbar.
Die Anpassung und die Abgabe inklusive der Endkontrolle von Perücken hat in den Verkaufsstellen der Vertragsfirmen zu erfolgen. Eine Versorgung ist in geeigneten betrieblichen Räumlichkeiten vorzunehmen.
Anspruchsberechtigte haben eine allfällige Kostenbeteiligung für die Perückenversorgung in der Höhe von 10 Prozent der Kosten (gerechnet vom Brutto-Tarif), mindestens jedoch 20 Prozent der täglichen Höchstbeitragsgrundlage zu zahlen (Wert 2024: EUR 40,40).
Die Kosten für eine außertarifliche Perückenversorgung (Versorgung laut Kostenvoranschlag) können maximal bis zum satzungsmäßigen Höchstbetrag (8-fache der täglichen Höchstbeitragsgrundlage, das sind EUR 1.616,00 im Jahr 2024), abzüglich einer allfälligen Kostenbeteiligung der Versicherten bzw. des Versicherten übernommen werden. Der Kostenvoranschlag und alle anderen Unterlagen sind bei der ÖGK zur Bewilligung einzureichen.
Für folgende Personen gibt es keinen Selbstbehalt:
- Kinder bis zum 15. Lebensjahr
- Personen, für die Anspruch auf erhöhte Familienbeihilfe besteht (unabhängig vom Alter)
- Personen, die von der Rezeptgebühr befreit sind. Personen, die aufgrund der Rezeptgebührenobergrenze befreit sind, müssen jedoch weiterhin einen Selbstbehalt zahlen.
Die Bewilligung und Abrechnung von Perücken für Versicherte der ÖGK erfolgt mit der Landesstelle der ÖGK jenes Bundeslandes, in dem die Abgabe der Perücke erfolgt.
Mindestgebrauchsdauer
Die Mindestgebrauchsdauer für Perücken ist in der Krankenordnung 2020 der ÖGK geregelt und gilt österreichweit einheitlich 1 Jahr.
Bei vorzeitig notwendigen Perückenversorgungen besteht Vorbewilligungspflicht. Es ist eine Begründung für die vorzeitige Neuversorgung und eine nähere Beschreibung erforderlich.
- Perücken, die als Echthaarperücke gefertigt werden (Tarifkategorie V) – unabhängig von der Indikation. Hier besteht Vorbewilligungspflicht. Wird eine Echthaarperücke beantragt, muss der dermatologische Facharztbefund eine nähere medizinische Begründung für die Notwendigkeit der Echthaarperücke enthalten.
- Bewilligung / Tarife / Abrechnung
Bewilligung
Die im Gesamtvertrag Perückenversorgung (Anlage 2) festgelegten Abgabebestimmungen sind verbindlich. Eine allenfalls erforderliche Bewilligung des Krankenversicherungsträgers ist vor der Abgabe der Perücke einzuholen. Wird eine bewilligungspflichtige Perücke ohne das Vorliegen einer Bewilligung des Krankenversicherungsträgers abgegeben, trägt die Vertragsfirma das Kostenrisiko.
Tarife
Die von den Vertragsfirmen erbrachten Leistungen werden vom Krankenversicherungsträger mit den im Gesamtvertrag Perückenversorgung (Anlage 2) festgelegten Tarifen abzüglich einer allfälligen Kostenbeteiligung der Versicherten bzw. des Versicherten abgegolten. Die Vertragsfirma hat eine allfällige Kostenbeteiligung in der gesetzlichen Höhe von der Versicherten oder dem Versicherten einzuheben.
Die Vertragsfirmen sind verpflichtet, den Versicherten eine Perückenversorgung OHNE Zu- oder Aufzahlung aktiv anzubieten.
Abrechnung
Die Abrechnung ist verpflichtend elektronisch nach den vom Dachverband der Sozialversicherungsträger im Internet verlautbarten einheitlichen Grundsätzen durchzuführen. Für die elektronische Abrechnung ist eine Anmeldung bei ELD@, dem System für den elektronischen Datenaustausch mit den österreichischen Sozialversicherungsträgern, notwendig. Nähere Informationen zu ELD@ finden Sie hier.
Mit ELD@ können Sie eine fertige Datei zum Datensammelsystem der Sozialversicherungsträger übermitteln. Diese Datei mit Abrechnungsdaten ist zu erstellen mit Hilfe
- Ihres EDV-Abrechnungssystems oder
- von elektronischen Erfassungsformularen, die von EDV-Firmen angeboten werden oder
- von EDV-Firmen, die Ihre Verrechnungsscheine EDV-mäßig erfassen und weiterleiten.
Für sämtliche Abrechnungen ist der Fachgebietscode 99 „Andere Vertragspartner“ zu verwenden.
Zusätzlich zur elektronischen Abrechnung sind folgende Papierunterlagen zu übermitteln:
- Deckblatt (wird bei der Datenübermittlung über ELDA automatisch erstellt)
- Sammelrechnung mit Name, Versicherungsnummer, Anzahl der abgegebenen Artikel, Positionsnummern und Artikelbezeichnung des Produktes, welches an die Versicherte oder den Versicherten abgegeben wurde, Tarif des abgegebenen Produktes netto zzgl. Umsatzsteuer in alphabetischer Reihenfolge
- Kostenanteil der Versicherten bzw. des Versicherten
- Verordnungsscheine inklusive etwaiger Kostenvoranschläge in alphabetischer Reihenfolge
- Die Sammelrechnung kann auch mittels Excel händisch erstellt werden.
Die Bewilligung und Abrechnung von Perücken für Versicherte der ÖGK erfolgt mit der Landesstelle der ÖGK jenes Bundeslandes, in dem die Abgabe der Perücke erfolgt.
Links
www.sozialversicherung.at
Informationen zum Datenaustausch mit den österreichischen Sozialversicherungsträgern